2) La myopie

a. Généralités
La myopie est une maladie très courante qui affecte la vision de loin d'une personne. Un oeil myope est un oeil trop long, ceci se caractérise par une formation de l'image en avant de la rétine.

On voit içi que le premier oeil est myope, car les rayons ne se focalisent

pas sur la rétine située au fond de l'oeil. Le deuxième est un oeil sain.

Le nerf optique transmet donc une image floue au cerveau. Plus la source du regard est éloignée et plus l'image sera floue. En revanche, un œil myope sera capable de voir de près, plus la myopie sera forte et plus la distance de vision nette sera courte. La myopie est en partie d'origine génétique (plusieurs gênes ont été identifiés) et apparaît souvent dans les familles où il y a des myopes. D'autres facteurs interviennent : la myopie augmente par exemple avec le niveau économique, socio-éducatif, le nombre d'années d'études et la durée globale où la vision de près a été sollicitée. En effet, des études montre que les chances de développer une myopie est proportionnelle à la durée quotidienne moyenne de sollicitation des yeux dans le cadre d'une vision rapprochée, qui est beaucoup sollicitée actuellement dans le monde du travail (dans le domaine tertiaire particulièrement), ou bien par la lecture, le travail de précision ou tout simplement l'utilisation d'un ordinateur.

b. Les symptômes

Le mot myopie vient de la contraction de deux mots grecs "muein" (se fermer) et "ôps" (oeil). Il est de nos jours très facile de reconnaître les symptômes d'une myopie : les objets lointains paraissent flou, et ainsi même l'entourage du malade pourra s'en rendre compte, car le myope aura tendance à plisser les yeux pour voir les objets lointain. Chez l'enfant le diagnostic peut être plus difficile, la plupart des enfants ne se plaignant pas de ce défaut. Il est donc important de faire procéder régulièrement à un examen ophtalmologique. La myopie peut être détectée par les enseignants qui constatent chez l'élève une difficulté de vision de loin au tableau. Le fait de se rapprocher de ses cahiers ou de la télévision peut aussi évoquer une myopie. La myopie peut également survenir plus tard chez un étudiant qui avait jusque là une bonne vision.

La photo de droite représente le niveau de vision d'un myope

(avec une myopie assez forte), comparé à une vision normale à gauche.

Le malade peut aussi souffrir de strabisme (on dit qu'il "louche"), il peut se plaindre aussi assez souvent de "mouches" ou "corps flottants", c'est à dire de petites particules qui bougent lentement avec la position du regard, qui est dû à la liquéfaction du corps vitré.

Voici ce que les myopes appellent "corps flottants", causé par
la liquéfaction du corps vitré.

Ce phénomène apparaît avec l'âge mais souvent plus précocement en cas de myopie. Il n’y a pas lieu de s’inquiéter devant la perception de corps flottants, de mouches volantes, de filaments notamment, mais leur apparition nécessite un examen approfondi de la rétine surtout si ces corps flottants se multiplient ou si des éclairs apparaissent, fixes dans un endroit bien déterminé et persistent même les yeux fermés, car ils peuvent être signes de graves complications (un décollement de la rétine par exemple).

c. Les moyens de correction

Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être focalisée sur la rétine (alors que dans le cas de la myopie l’image se focalise avant la rétine, ce qui cause ce flou). La correction de la myopie a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu'ils convergent vers la rétine.

Une myopie sans correction, on voit que l'image n'atteint pas la rétine.

Cette correction peut se faire grâce à des lunettes dont le verre concave (ayant des propriétés divergente) repousse l'image sur la rétine. Plus la correction est forte plus le myope perçoit ce qui l'entoure plus petit qu'en réalité, et plus la correction est forte, plus le verre myope est lourd, épais au bord et fin au centre. La correction de la myopie peut se faire aussi par des lentilles de contact (dans un but souvent esthétique). Il en existe différentes sortes : traditionnelles, souples, semi-rigides, jetables, journalières, mensuelles… Les lentilles permettent de retrouver une taille d'image normale car le fait de rapprocher la correction de la cornée agrandit l'image qui arrive à la rétine (la lentille est en effet collée à l’œil contrairement aux lunettes). L'image étant plus grande qu'avec un verre de lunettes, l'acuité visuelle est souvent meilleure en cas de forte myopie. Le champ visuel est plus important, c'est-à dire que la vision périphérique est plus large, surtout pour une forte myopie.

Une oeil myope avec correction, le verre concave permet à l'image d'atteindre la rétine située au fond de l'oeil.

Le port de lentilles rigides chez l'enfant peut ralentir l'évolution de la myopie selon certaines études. Il est cependant fréquent d'observer une intolérance aux lentilles de contact portées depuis de nombreuses années, nécessitant un port intermittent ou leur abandon. La correction de la myopie peut se faire par une opération au laser qui consiste à modifier la courbure de la cornée par laser excimer ou, pour la forte myopie, à mettre en place un implant à l'intérieur de l’œil. Les différentes opérations actuelles de la myopie peuvent aussi s'effectuer par soustraction ou par addition. La manière soustractive consiste à 'gommer' au laser excimer la surface de la cornée pour la rendre moins convergente. Cette ablation du tissu cornéen peut se faire de façon superficielle (PKR, lasek, épi-lasik) ou profonde après soulèvement d'un volet cornéen (lasik).

Voici les différentes étapes pour le traitement de la myopie par Lasik.

La manière additive, quant à elle, consiste à introduire un implant dans la chambre antérieure de l'oeil derrière l'iris (implant à la place du cristallin ou implant devant le cristallin) ou aussi dans la cornée.

Il existe aussi deux opérations de myopie qui visaient à aplatir la cornée pour la rendre moins convergente et qui ne sont plus pratiquées: la kératotomie radiaire a été la première opération de myopie à être pratiquée couramment dans les années 80, la mise en place d'anneaux intra-cornéens a aussi été pratiquée pour une myopie faible.

3) L'astigmatisme

a. Généralité

L'astigmatisme est une anomalie de courbure de la cornée qui présente une forme irrégulière, ovale au lieu d’être ronde. Dans l'astigmatisme, les rayons lumineux se focalisent alors en des points différents en arrière et en avant de la rétine (focales antérieure et postérieure) ce qui provoque une déformation de l'image. L’œil astigmate, en effet, mettra au point seulement sur une des deux images qui seule sera vue nette. Par exemple, le sujet atteint d'astigmatisme ne verra nettes que les lignes horizontales ou verticales.

C'est notamment à cause d'une anomalie de courbure de la cornée qui provoque l'astigmatisme.

L'astigmatisme peut être congénital, existant dès la naissance et variant peu au cours de la vie comme il peut être acquis, et l'un de ces facteurs peut être la cause de cette déformation de la cornée : cela peut être une intervention chirurgicale (opération de cataracte, greffe de cornée...), un traumatisme de l'œil avec une plaie perforante, une infection... Un astigmatisme évolutif peut parfois être le symptôme d’un kératocône , et la chirurgie de la cornée par lasik serait alors contre-indiquée. Il est donc fondamental de le dépister avant toute opération de chirurgie réfractive.

b. Les symptômes

L’astigmatisme peut n'entraîner aucun symptôme. Les personnes atteintes d'un faible astigmatisme ont une bonne vue, mais il leur arrive souvent de plisser les yeux, de présenter des maux de tête, une gêne à la lumière vive, des symptômes de fatigue oculaire ou encore de constater que leur vision est floue ou dédoublée en certaines occasions. L'astigmatisme d’une certaine importance entraîne souvent une vision brouillée, déformée, dédoublée, imprécise à toutes les distances avec comme symptômes l’allongement des lignes verticales , horizontales (on dit qu'il s'agit d'un astigmatisme inverse) ou obliques (astigmatisme oblique).

Voici un montage représentant la vision d'une personne atteinte d'astigmatisme.


En cas d'astigmatisme, l’image est brouillée différemment selon une direction horizontale, verticale, ou oblique ce qui explique une confusion de lettres proches comme le H, le M et le N ainsi que le E et le B ou le 8 et le 0. L'image d'un point n'est plus un point mais une droite, et on comprend alors qu'en confondant les différentes lettres l'enfant affrontera des difficultés scolaires. Il est donc important de dépister chez le jeune enfant l'existence d'un fort astigmatisme qui ne toucherait qu'un seul oeil, de façon à le corriger précocement dans le but d'éviter une amblyopie (baisse de vision modérée ou importante d'un oeil pouvant devenir définitive). L'astigmatisme entraîne une mauvaise vision, de près comme de loin.

c. Les moyens de correction

L'astigmatisme est souvent congénital et n'évolue pas ou très peu au cours de la vie. Il est habituel de voir apparaître un léger astigmatisme inverse chez le sujet âgé. Quand l'astigmatisme est faible, il ne nécessite pas de correction. S'il est plus important, et qu'il entraîne des troubles visuels il doit être corrigé. Un astigmatisme oblique, même faible doit souvent être corrigé. L'astigmatisme peut être corrigé par des lunettes dont le verre est cylindrique. L'astigmate est très sensible à la qualité de réalisation de ses lunettes, et donc la précision du montage doit être très précise. Cela peut être aussi corrigé par des lentilles de contact souples pour astigmate dites toriques ou mieux par des lentilles rigides. Il peut être corrigé par une opération au laser excimer qui arrondit la forme de la cornée en creusant plus un côté que l'autre ou par des incisions de la cornée incisant les zones les plus bombées, puis par un implant quand une myopie est associée.

II] Pathologie grave, conduisant entre autre à la cécité

1) Cataracte

a. Généralité
La cataracte est une maladie de l’œil due à des opacités sur le cristallin ce qui, par la suite, empêche la lumière de pénétrer dans l’œil. Cette maladie peut causer une baisse importante de la vision voir même la cécité dans les cas extrême. La cataracte est une maladie due en particulier à l’âge, elle atteint plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans, plus d’une sur trois à partir de 75 ans et près de deux sur trois à partir de 85 ans, mais il existe de nombreux autres facteurs qui peuvent causer la cataracte. Par exemple dans les pays en développement les facteurs les plus important sont la déshydratation, la malnutrition ou encore une trop forte exposition au soleil. Il existe différentes formes de cataracte : la cataracte congénitale ou héréditaire, la cataracte traumatique (suite à un choc violent par exemple), une cataracte due à des affections grave de l’œil (diabète) ou encore par des prises de médicaments (stéroïde).

b) Les symptômes

L’évolution de cette maladie est généralement lente et progressive. Au début, la personne atteinte est gênée par une sensibilité anormale à la lumière, qui peut se transformer en gêne permanente aussi bien le jour que la nuit. A cela s’ajoute d’autre symptômes comme la sensation de voir à travers une vitre givré, le fait que les couleurs perdent de leur éclat ou paressent plus claires, la vision peut aussi se dédoubler au niveau d’un œil et pour finir une dégradation de la vision de près. Par la suite la vision se trouble et dès lors l'intervention chirurgicale devient le seul moyen de correction de cette maladie.

c) Les moyens de correction

Le seul moyen de correction efficace pour traiter la cataracte est l’opération chirurgical. L’opération a lieu lorsque le patient considère sa gène comme insupportable et que le chirurgien y donne son accort. L’opération se déroule sous anesthésie local pour la plupart des cas et consiste à faire une petite incision de l’ordre de 3 mm par laquelle le chirurgien glisse une sonde qui émet des ultrasons avec lesquelles il détruit le noyau du cristallin. Il arrive que cette opération soit faite manuellement lorsque le cristallin est trop épais ou trop solide. Après que le cristallin se soit désagrégé, il est aspiré par la sonde puis remplacé par un implant souple. Ces implants souples ne peuvent se déformer - ce qui interdit toute l'accommodation de l'oeil pour bien voir de près - et donc pour permettre une vision nette, le port de lunettes est imposé pour la lecture par exemple. Cependant de nouveaux implants sont en cours d'expérimentation pour permettre à la fois la vision de près et la vision de loin (des implants progressifs). L’avancée de la technologie, en particulier au niveau de la microchirurgie, a permit une diminution significative des risques post-opératoire (infections notamment).
De plus les progrès observés dans ce domaine on permit d'augmenter le confort de vie de nombreuses personnes. L’opération remplace des verres très épais et inesthétiques. La suture étant désormais de taille minimale permette les opérations en ambulatoire, ce qui signifie que le patient peut se faire opérer le matin et repartir dans l’après midi.

2) Dégénérescence maculaire lié à l’âge

a) Généralité
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie de la rétine provoquée par une dégénérescence de la macula, partie centrale de la rétine. Cette dégénérescence apparaît le plus souvent à partir de l'âge de 50 ans, et plus fréquemment à partir de 65 ans, provoquant une baisse importante des capacités visuelles, sans toujours amener à la cécité. On ne connaît pas encore les causes précises de cette maladie, et on ne sait pas la guérir. Les traitements existants permettent seulement de ralentir son évolution. Sans traitement, l'atteinte de l'oeil malade s’aggrave dans un peu moins d'un cas sur deux en cinq ans et le risque de cécité totale atteint un peu plus de 10% dans le même laps de temps.
Il existe deux formes : la forme sèche et la forme humide. Elles peuvent toutes deux atteindre le même œil.
Forme atrophique : La forme sèche correspond à une atrophie (diminution de volume ou de taille) de la macula. Cette forme représente 40 % des DMLA, et l'évolution est la plupart du temps lente, et entraîne une baisse de la vision. L'atrophie rétinienne épargne longtemps le centre de la macula. Cette forme de dégénérescence se développe souvent de manière bilatérale c'est-à-dire que les deux yeux sont atteints au même moment. Forme humide : Elle représente 20% des DMLA. La forme humide correspond à l'apparition de néo vaisseaux (vaisseaux qui apparaissent dans l’œil). Ces derniers sont soit sous la partie coloré de l’œil et donc dits "occultes", soit au dessus de la partie coloré et donc dits "visibles". Un certain nombre de forme sèche dérive vers une forme humide. L'évolution est plus rapide que dans les formes sèches. De nouveaux traitements peuvent stabiliser voir améliorer la vue.

b) Les symptômes

La maladie atteint un ou les deux yeux. Les symptômes qui apparaisse dès le début de la dégénérescence sont la baisse de la vision qui est assez infime et qui s'apparente, pour les personne possédant déjà des lunettes, a un défaut de celle-ci. Par la suite les image se déforme légèrement et devienne plus ou moins flou. Enfin une tache noir apparaît dans le champs de vision qui peut empêcher de lire un mot en entier, cette tache peut s’étendre et masquer la totalité de la vision. On peut également détecter cette maladie grâce a quelque défaut visible dans le fond de l’œil comme des petite tache blanche appelé « hypopigmentation ». Cependant aucun de ces phénomène n’est douloureux.

c) Les moyens de correction

Les moyens de correction sont limités pour corrigé la DMLA, en effet, il n'existe que deux moyens de correction de la DMLA aujourd'hui :
-Le laser simple (argon, krypton ou le laser à colorants) est utilisé pour coaguler les néo vaisseaux et stopper ainsi les saignements et les complications. En cas de succès le patient conserve une cicatrice rétinienne et la persistance d'un scotome (zone noire dans le champ visuel) qui sera définitif. Plusieurs séances de traitement laser sont souvent indispensables, soit en cas de récidive, soit en cas d'insuffisance de traitement. Ce traitement peut influencer la maladie mais aucune étude ne peut affirmer que ces traitement la corrige entièrement.
Il existe un autre moyen qui de nos jours est plus efficace que le laser, la Visudyne.
On injecte une ampoule de Visudyne au patient qui présente la DMLA. Cette substance est sensible à la lumière. En effet, exposée à une lumière particulière, sa structure est modifiée et le produit obtenu devient toxique pour les cellules. Injecté par voie intraveineuse, la visudine se répartit dans tout l'organisme. Au niveau de la rétine de l'oeil atteint de DMLA, un laser très précis est utilisé pour modifier la structure de la molécule juste aux endroits atteints de la dégénérescence. Les cellules pathologiques visées sont ainsi tuées et les zones saines restent intactes. Ce traitement non chirurgical simple semble prometteur car non invasif (pas de chirurgie).

III] Les corrections au stade expérimentales

1) Implantation de rétine
Cette prothèse est composé d'une caméra digitale installée sur des lunettes et reliée à un microprocesseur (situé dans la poche du patient) qui est lui même connecté à une batterie d’électrodes, et d'une puce placée à la surface de la rétine du patient, qui, en réponse aux informations enregistrées par la caméra, stimule électriquement les neurones encore vivants de la rétine, ceux qui forment le nerf optique.
On leur fournit les signaux que les anciens photorécepteurs leur transmettaient quand ils étaient encore actifs. Mais cette prothèse ne contient que 60 électrodes pour remplacer les 130 millions de photorécepteurs dont nous a doté la nature! D’où la nécessité de continuer à développer la prothèse. Actuellement, des équipes de l’Institut de la Vision travaillent sur une prothèse à 600 électrodes.
On obtiendrai alors une capacité de lecture et une reconnaissance des détails de l’environnement, mais on ne pourra jamais parler de vision normale.
Seules les rétinopathies pigmentaires peuvent bénéficier de ce premier type de prothèse placée sur la rétine.
Les six patients aveugles ont été capables de détecter la lumière, d'identifier des objets dans leur environnement, et même de percevoir les mouvements après l'installation de la prothèse.

2) Prothèse Dobelle

La prothèse est composé d'une paire de lunettes sur laquelle est monté une caméra et un capteur de distance. L'ensemble retransmet les informations à un ordinateur porté par le patient qui retraite les images en accentuant les contours avant de les renvoyer aux électrodes placées dans son cortex.

Vision normale et vision de Jerry (Le 1er patient "cobaye") grâce à sa prothèse visuelle.

Même si le patient "voit", il a une très faible acuité visuelle (20/400), il est capable d’effectuer certaines opérations simple (Saisir des objets, viser les prises électriques,…). Il peut désormais être indépendant dans la vie de tout les jours.
Grâce aux 68 électrodes agissant sur les cellules du cerveau qui perçoivent les contours en fonction de l’intensité lumineuse, le patient ne voit pas une image, mais un nuage de points lumineux. Un apprentissage est nécessaire au patient avant qu’il ne soit capable d’effectuer certaine tâches.
Les récents progrès sont devenus possibles grâce au progrés des moyens informatiques: Jerry a été implanté pour la première fois en 1978, l’ordinateur utilisé pesait des centaines de kilos (contre 5 actuellement) en étant 500 fois plus lent. De plus, les composants électroniques utilisés dans cette cinquième version ne sont apparus que très récemment.

3) L’œil électronique

L'école polytechnique de Montréal à mis au point un œil électronique qui n'a besoin ni de la rétine ni du nerf optique. On connaît aujourd'hui la zone du cerveau qui analyse les données transmises par les yeux pour en faire des images. L'opération consiste à remplacer l’œil déficient par une caméra, et de ne pas tenir compte du nerf optique pour apporter les informations au cortex visuel. La puce envoie les informations directement aux neurones, en leur fournissant les signaux qu'ils reçoivent en temps normal grâce au nerf optique. La caméra qui remplace l’œil humain est reliée à une plaque d'électrodes. Sur l'écran de l'ordinateur de contrôle, deux images : la vraie, et celle que pourrait voir un aveugle équipé de l'œil électronique. Même si la qualité reste à désiré, l'image est bien là.



Mais le prototype va plus loin. D'abord, l'image est plus précise : la puce, implantée directement dans le cortex, comporte 625 électrodes, répartis sur un cm2. Ensuite, l'équipe a trouvé comment se passer des fils visibles reliant la caméra et la puce électronique qui transmet les informations au cortex: Les ondes électromagnétiques. Il restera ensuite à miniaturiser le système et d'ici une dizaine d'années au plus tard, il sera possible de rendre la vue aux aveugles. Une perspective qui en réjouit plus d'un.

Conclusion :

Comme vous avez pu le constater, les progrès dans le domaine de la correction des problèmes lié à la vision sont énorme et ne sont pas prêt d'être terminé. D'après les fulgurantes découvertes de notre siècle (laser, implant...), on peut en déduire que découvertes scientifiques et progrés médicaux sont liés, et au fil des siècles, les chercheurs ont su exploiter leurs connaissances pour guerrir une palette de maladies handicapante qui continue de s'élargir.
De plus, les technique à l'état expérimental ont aussi un avenir très prometteur, le prochain objectif des chercheur étant notamment la correction de la cécité, et de redonner le plaisir de voir aux aveugles.
A l'heure d'aujourd'hui on peut être désormais sûr que la technologie est un outil essentiel et un acteur majeur de la médecine réparatrice d'hier, d'aujourd'hui et de demain.